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办公室bet36体育在线:印发陇南市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案的通知

文章来源: 浏览量: 发表时间:2018-12-06 15:36 责任编辑:穆秉中
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陇政办发〔2018〕156号    2018年11月27日

各县区人民政府,市政府有关部门:
《陇南市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案》已经市政府同意,现印发给你们,请认真组织实施。

陇南市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案

为健全完善城乡居民基本医疗保险体系,提高医保基金共济能力,根据《bet36体育在线:进一步深化城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施方案》、《bet36体育在线:城乡居民基本医疗保险实施办法》、《bet36体育在线:城乡居民基本医疗保险基金财务管理办法》和《陇南市城乡居民基本医疗保险制度整合工作实施方案》精神,结合bet36体育在线:实际,制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代bet36体育在线:特色社会主义思想为指导,深入贯彻党的十九大精神,全面落实国家和省、市医疗、医保、医药“三医联动”决策部署,坚持以人为本、城乡统筹,以建立统一规范的城乡居民医疗保险制度为目标,深化支付方式改革,不断扩大覆盖范围,逐步提高待遇水平,全面提升服务能力,确保城乡居民人人享有普惠共济的基本医疗保障服务。

二、基本原则

(一)坚持筹资标准、保障能力与经济社会发展水平相适应;

(二)坚持个人缴费与政府补助相结合,基本保障与责任分担相结合;

(三)坚持以收定支、收支平衡、略有结余;

(四)坚持市级统筹、分级管理、定额调剂;

(五)坚持统筹协调,实施住院统筹、普通门诊和门诊慢性特殊疾病补助、大病保险等相结合。

三、目标任务

全面实施bet36体育在线:统一、城乡一体的城乡居民基本医疗保险制度,按照政策统一、管理规范、基金共济、运行稳健的总体思路,2019年1月1日起,在bet36体育在线:范围内实现城乡居民基本医疗保险统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一协议管理、统一基金监管为基本要求的“六统一”市级统筹管理模式,推动基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等有序衔接,通过制度的系统性、整体性、协同性建设,进一步完善bet36体育在线:城乡居民基本医疗保险运行体系。 

四、统筹政策

(一)统一覆盖范围。

覆盖范围包括现有城乡居民应参保人员,bet36体育在线:行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员。具体包括: 

1.农村和城镇非从业居民(含中小学生、学龄前儿童);

2.各类全日制普通高等学校以及职业高中、中专、技校学生(统称“大中专学生”);

3.在本统筹区内取得居住证,但未在原籍参加城乡居民医保的城乡居民;

4.国家和省市规定的其他人员;

5.农民工和灵活就业人员应依法参加城镇职工基本医疗保险,确有困难的可按照规定参加城乡居民医保。 

(二)统一筹资政策。

城乡居民医保基金由县区政府负责筹集。实行个人缴费与政府补助相结合为主,其他资助为辅的多渠道筹资方式。主要包括个人缴费、医疗救助资助、各级财政补助、集体扶持、社会捐赠、利息和其他收入。

1.筹资标准:个人缴费和财政补助标准根据国家、省市要求和bet36体育在线:经济发展水平、居民收入状况及医疗消费需求等情况综合确定,实行动态调整。提高政府补助的同时,适当提高个人缴费比重。 

2.缴费方式:城乡居民以家庭为单位,由户籍所在地乡(镇)、社区组织办理参保缴费;大中专学校学生以学校为单位参保缴费,按照属地管理原则参加所在县区的城乡居民基本医疗保险。 

3.缴费时间:城乡居民医保实行年缴费制,当年缴费次年享受居民医保待遇,登记缴费期为每年1月至12月,参保人员按年度一次性缴纳全年参保费,于次年1月1日至12月31日享受规定的城乡居民医保待遇。鼓励家庭对即将出生的婴儿提前缴纳参保资金。对当年出生的新生儿,应在出生三个月内及时办理个人参保缴费,从出生当日起享受城乡居民基本医疗保险待遇。 在规定时间内未办理参保缴费手续的,不享受城乡居民医保待遇。

(三)统一保障待遇。

参保城乡居民在定点医疗机构发生的符合政策规定的医疗费用,在起付标准以上、最高支付限额以下的部分按规定享受基本医疗保险待遇。一个结算年度内,符合支付范围的住院和门诊费用,基金累计最高支付限额为8万元。

城乡居民基本医疗保险基金划分为门诊统筹基金、住院统筹基金两部分。坚持以大病统筹为主的原则,采取门诊统筹和住院统筹相结合的补偿模式。原则上按30%设立门诊统筹基金(含普通门诊和慢特病种门诊补偿基金),70%设立住院统筹基金(含普通住院、正常分娩、单病种定额付费、重特大疾病补偿基金)。城乡居民基本医疗保险统筹基金当年结余控制在15%以内,累计结余应不超过当年统筹基金25%。随着门诊和住院人次的增减,住院统筹基金和门诊统筹基金可相互转划使用,但总基金不得透支。

城乡居民基本医疗保险基金只能用于城乡居民医疗费用的补偿,对于国家和省上有关政策规定的专项补偿项目,应先执行专项补偿,剩余部分再按城乡居民基本医疗保险报销比例规定给予补偿。对纳入免费治疗的项目,不再纳入城乡居民基本医疗保险基金补偿范围。

1.住院补偿标准

1)省内住院补偿:省、市、县、乡普通住院政策范围内报销比例分别为60%、65%(统筹区内70%)、75%、85%;统筹区内市、县、乡分级诊疗住院政策范围内报销比例分别为70%、75%、85%。

省内普通住院省、市、县、乡起付标准分别为:1000元、700元、400元、100元。省内普通住院单次报销封顶线省、市、县、乡分别为:40000元、30000元、15000元、3000元。

2)跨省异地就医住院补偿:各地要积极推进城乡居民基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作,严格按照《bet36体育在线:城乡居民基本医疗保险跨省异地就医直接结算方案》的相关规定执行。城乡居民医疗保险参保人员在参保地办理跨省异地就医登记备案手续或转诊手续后,在省外城乡居民医疗保险定点医疗机构发生的住院医疗费用,直接在就医地即时结算。办理备案手续的,跨省异地就医普通住院三级、二级、一级医院政策范围内报销比例分别为60%、70%、80%。起付标准分别为:3000元、1000元、500元。跨省异地就医普通住院单次报销封顶线为40000元、15000元、3000元。

跨省异地就医住院费用,执行就医地城乡居民医保目录包括基本医疗保险药品目录、医疗服务设施目录、诊疗项目目录(含耗材),参保地城乡居民医保政策(包括起付线、报销比例及封顶线等),按服务项目直接结算。建档立卡贫困人口跨省异地就医按以上政策办理基本医保结算后,回参保地执行健康扶贫相关专惠政策。

各县区要积极开展异地就医即时结报,对跨省异地就医及省内异地就医因条件所限未实现“一站式”即时结报的,回参保地进行后续补偿。基本医保、大病保险、民政救助经办机构要在现有各级医疗机构经办窗口的基础上,县级政务中心或县级社保医保机构经办服务场所设立“一站式”即时结报服务窗口,集中受理转外就医的参保城乡居民 “一站式”即时结报的工作,最大限度地为转外就医参保患者提供快捷服务,缩短城乡居民转外就医报销周期,减少贫困人口医疗费用负担。

3)建立规范有序的就医转诊制度。异地长期生活居住人员,外出务工、创业、上学人员,异地转诊人员(探亲、旅游、短暂的出差等急危重症、急诊急救除外),应在参保地办理异地就医登记备案手续或转诊手续后,在异地城乡居民医疗保险定点医疗机构就医可正常享受省内住院、跨省住院相关补偿政策。参保人员未按规定办理异地转诊手续,自行前往异地就医住院的非分级诊疗病种患者,在执行省内住院、跨省住院定点医疗机构住院报销政策时,报销比例降低20个百分点。符合分级诊疗病种诊断的患者应在相应级别定点医疗机构就医,按照分级诊疗病种费用标准结报,未按规定办理登记备案手续或转诊手续到上级医疗机构就诊的,产生的医疗费用由患者本人全额支付后回参保地按规定报销,除50种重大疾病外,在省级医保定点医疗机构就诊的按分级诊疗病种定额标准的30%报销,在市级医保定点医疗机构就诊的按分级诊疗病种定额标准的50%报销。

4)推行按病种付费。省、市、县、乡分级诊疗病种全部实行按病种付费,其中省级医疗机构负责50+n种疑难危重疾病,市级医疗机构负责150+n种常见大病,县级医疗机构负责250+n种常见多发病,乡级医疗机构负责50+n种常见普通病病种的诊治。各级卫生计生行政部门组织专家委员会评定同级定点医疗机构服务能力并签订分级诊疗病种协议,各级定点医疗机构根据医疗服务能力逐年增加分级诊疗病种数量。各级城乡居民医保经办机构根据分级诊疗病种协议与同级定点医疗机构签订服务协议,实行按病种付费。

重大疾病。省级分级诊疗病种按照重大疾病政策补偿,实行单病种限额付费政策。将bet36体育在线:统一规定的50+n种重大疾病纳入基金支付范围。一个结算年度内,重大疾病不设起付线,每个病种设定最高支付限额,符合规定费用在相应病种最高支付限额内的,统筹基金报销比例为75%。

统筹区内市、县、乡分级诊疗病种实行单病种定额付费。定额标准报销比例分别为70%、75%、85%。统筹区内符合分级诊疗政策的不设立起付线。单病种医疗费用实行总额控制、定额报销,参保患者按规定支付自负费用。

5)跨年度住院补偿。跨年度住院的参保人员入、出院年度连续参保的,住院医疗费全部参与计算,按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用;跨年度住院的参保人员参保缴费未连续,只计算参保年度所发生的住院医疗费用,并按参保年度补偿标准计算补偿费用,未参保年度所发生费用城乡居民基本医疗保险基金不予报销。

6)同一年度内多次住院的按照上次住院的起付标准减少50%,以此类推,如在不同医院住院重新计算。

7)特殊人群补偿。

①精准扶贫对象。精准扶贫建档立卡贫困人口在各级定点医疗机构住院的费用,严格按照省上有关优惠政策执行。建档立卡贫困人口在各级医疗机构就医费用报销比例提高5个百分点。提高建档立卡贫困人口基本医保保障水平,落实“10元85%报销政策”,对建档立卡贫困人口合规医疗费用经基本医保报销后,达不到大病保险条件,实际补偿比低于85%的部分;或者经基本医保和大病保险报销后,达不到医疗救助条件,实际补偿比低于85%的部分进行补偿,使建档立卡贫困人口实际补偿比达到85。承办大病保险商业经办机构作为“10元85%报销政策”的具体执行单位。

②特困供养人员,农村低保一类、二类保障对象,持有一级、二级残疾证的残疾人,在乡享受抚恤定补的各类优抚对象(1-6级残疾军人除外),两女结扎户,独生子女领证户等六类人员,住院补偿实行零起付线,补偿比例在统一补偿标准基础上提高10个百分点。

③康复项目人员。国家基本医疗保障康复项目纳入城乡居民医保统筹基金支付范围。

④“两癌”妇女。妇女宫颈癌、乳腺癌患者在定点医疗机构的住院费用,报销时统筹基金支付比例提高5个百分点。

⑤同时满足多项特殊人群优惠政策时,享受其中最高补偿优惠政策,不重复累加各类特殊人群优惠政策。

2.门诊补偿标准

1)普通门诊补偿。

普通门诊应当在县级医院、乡镇卫生院及社区卫生服务中心、符合条件的村卫生室就诊,按照门诊支付标准即时结报。城乡居民普通门诊实行“按人头付费”, 人均定额资金为200元/年,用于参保人员在统筹区政策范围内门诊医疗等费用支出。普通门诊费用补偿实行零起付线,县、乡、村(社区)定点医疗机构政策范围内补偿比例分别为60%、70%、70%,当日门诊补偿封顶额度分别为120元,70元,40元。

2)慢特病门诊补偿。

门诊慢性特殊疾病补偿政策按《bet36体育在线:医药卫生体制改革领导小组办公室bet36体育在线:印发bet36体育在线:城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种的通知》(甘医改办发〔2017〕8号)执行。各地要进一步简化门诊慢性特殊疾病办理程序,基本医疗保险门诊慢性特殊疾病Ⅰ类、Ⅱ类由三级或二级定点医疗机构负责确诊,Ⅲ类、Ⅳ类由二级定点医疗机构负责确诊。建档立卡贫困人口和边远贫困地区参保人口慢性病患者在办理慢特病门诊补偿手续时,仅需出具定点医疗机构两名中级以上(含中级)职称医师做出的并由该定点医疗机构盖章确认的门诊慢特病诊断书,并报医疗保险经办机构审核备案后纳入信息系统。对病情较稳定、依从性较好的签约慢性病患者,可由签约医生根据上级医院医嘱开具延伸处方和长处方,一次性可开具最长2个月的配药量。一个结算年度内,门诊慢特病实行定额管理,不设起付线,政策范围内费用的报销比例为70%,累计不超过相应病种的最高支付限额。

3.大病保险。参保人员单次或多次住院和符合条件的门诊医疗费用按现行政策规定由统筹基金支付后,剩余部分按照bet36体育在线:统一的城乡居民大病保险政策规定,享受大病保险待遇。城乡居民参保患者住院和门诊慢特病费用按现行基本医保政策报销后,个人自负合规医疗费用超过5000元(不含5000元)的部分纳入大病保险,按比例分段递增报销,补偿基数为:0—1万元(含1万元)报销60%;1—2万元(含2万元)报销65%;2—5万元(含5万元)报销70%;5—10万元(含10万元)报销75%;10万元以上报销80%。建档立卡贫困人口、城乡低保、特困供养人员,个人自负合规医疗费用超过2000元(不含2000元)的部分纳入大病保险,按比例分段递增报销,补偿基数为:0—1万元(含1万元)报销72%;1—2万元(含2万元)报销77%;2—5万元(含5万元)报销82%;5—10万元(含10万元)报销87%;10万元以上报销90%。 

4.落实中医药补偿政策。鼓励提供和使用适宜的中医药服务,县、乡、村定点医疗机构开展针灸、刮痧、推拿、拔火罐等中医适宜技术以及使用中药饮片所产生的合规费用,实行全额报销。

5.推行“一站式”即时结报。按照分级诊疗管理规定,参保农村贫困人口在县域内县乡定点医疗机构就诊和城乡参保居民患50+n种重大疾病在大病救治定点医疗机构就诊发生的合规费用,相关部门要在定点医疗机构结算窗口提供基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”即时结报服务,患者出院时只交个人自负费用。

6.落实紧密型县域医共体的医保管理方式。根据《办公室bet36体育在线:印发陇南市推进紧密型县域医疗共同体建设实施方案的通知》(陇政办发〔2018〕28号)精神,bet36体育在线:将逐步推进紧密型县域医疗共同体建设,进一步发挥医保对医疗服务供需双方的引导作用,开展紧密型县域医疗共同体建设的县区,城乡居民医保基金对医共体实行按人头总额预算包干支付方式,超支原则不补、结余全部留用。城乡居民医保基金提取当年市级调剂金、上解城乡居民大病保险资金后,暂按当年筹集资金总额的85%左右作年度总预算,并将其转换成参保人头费(对应辖区每位参保居民),交由医共体包干,负责承担辖区居民当年门诊和住院、按规定支出的家庭医生签约服务、县外住院等规定的费用报销。

(四)统一医保目录。

bet36体育在线:城乡居民医疗保险统一执行《bet36体育在线:城乡居民基本医疗保险药品目录》、《bet36体育在线:城乡居民基本医疗保险诊疗项目》和bet36体育在线:统一的医疗服务收费标准,对参保人员使用目录外药品和诊疗项目及超标准收费、分解收费、自立项目收费等不合规费用,统筹基金不予支付。

(五)统一定点管理。

bet36体育在线:城乡居民医疗保险定点医疗机构实行协议管理,建立以保证质量?控制成本?规范诊疗为核心的定点医疗机构监管体系和医师医保管理制度,切实加强对定点医疗机构监督考核;完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制, 形成与基本医疗保险制度发展相适应?激励与约束并重的医疗保险支付制度。

(六)统一基金管理。

bet36体育在线:城乡居民医疗保险基金实行“统一政策、分级管理,统一预算、分级核算,统一调剂、分级平衡,统一考核、分级负责”的管理模式。基金纳入社会保障基金财政专户,实行“收支两条线”管理。经办机构设立统一的支出专户,用于基金支出核算。建立风险调剂金制度,按当年筹资基金总额的5%提取。基金当年结余应控制在15%以内,累计结余应不超过当年筹资基金总额的25%(含风险调剂金)。

五、组织保障

(一)加强组织领导。城乡居民基本医疗保险市级统筹是一项重大民生工程,事关人民群众切身利益。各级政府要将市级统筹工作纳入政府及有关部门的年度工作目标考核体系,强化工作措施,精心组织实施,确保市级统筹工作稳妥有序开展。市医改办负责制定并动态调整城乡居民基本医疗保险和大病保险相关政策,监督考核基本医保、大病保险的运行管理,完善相关的配套政策措施,及时协调解决工作中的重大问题。各县区政府重点做好市级统筹工作的组织实施、资金筹集等工作。各级人社、财政、发展改革、卫生计生、民政、教育、审计、食品药品监管等部门要按照职责分工,加强沟通协作,形成工作合力。

(二)提升经办能力。各县区要加强经办队伍建设,每个乡镇(街道)按照参保人数的比例,配备专职工作人员2-3人。市、县区要采取多种方式,加强业务培训,不断提升经办人员的服务效能。要将城乡居民医疗保险工作经费和信息系统维护费用按现行财政管理体制纳入财政预算。

(三)强化监督管理。建立健全各项规章制度,完善和细化业务经办流程,明确岗位职责、权限和服务标准,确保经办规范、管理科学、服务到位。坚持医疗保险运行定期分析和监测预警制度,充分利用医保信息管理系统,及时防范和化解基金运行风险。严格执行医疗保险基金定期审计制度,切实加强基金监管,提高基金的安全性和使用效益。强化和完善行政监督、专门监督、社会监督、内部控制相结合的监督体系,对基金征缴、支付管理、医疗服务等各环节进行监督,确保基金安全运行。

(四)推进支付改革。全面推进以总额控制为基础的按病种付费、按人头付费、按床日付费?按疾病诊断相关分组(DRGs)付费等复合型付费方式改革,提高基本医疗保险基金使用和保障效率,逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应?激励与约束并重的医疗保险支付制度,积极引导各级医疗机构加强自我管理和自我约束,控制医疗费用不合理增长,减轻医保基金支出压力,维护参保人员医保权益,推动医保制度持续健康发展。

(五)建立基金风险预警机制。各级医保经办机构对基本医疗保险基金运行进行实时监控,及时统计分析医保基金相关指标,做好医保基金运行分析和基金收支预测预警工作,实现对基金收支和保障能力趋势的科学判断,有效规避基金风险,为科学管理医保基金、完善医保政策提供重要依据。各级医保经办机构要适时向同级医改办提交预警报告及基金运行情况,提出风险应对措施。各级医改办要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担,坚持基本保障和责任分担的原则,按照规定程序调整待遇政策。

六、其他事项

(一)本方案涉及的统筹政策、待遇标准根据国家、省上政策规定和城乡居民医保基金运行情况适时调整,调整方案由市医改办会同相关部门制定。

(二)本方案自发布之日起执行。